T02-E06. ¿Cómo se erradicaron las enfermedades infecciosas?

Historia de enfermedades infecciosas y la aparición de enfermedades crónicas

En este episodio vamos a hablar sobre la historia de las enfermedades infecciosas durante los últimos dos siglos. Nos vamos a enfocar principalmente en sus tendencias en términos de mortalidad y en terminos de morbilidad, lo cual significa la prevalencia de la enfermedad en una sociedad.



Historia de las enfermedades infecciosas: Antes y después de 1850

  • Entre 1955 y 1975 un médico llamado Thomas McKeown, cabeza del departamento de medicina social en la Universidad de Birmingham Inglaterra publicó varios artículos cuestionando el consenso científico de la época que decía que la disminución de mortalidad en países industrializados se debía prácticamente en su totalidad al avance de la medicina (medicamentos y vacunas)

  • El primer artículo examinó tasas de mortalidad entre 1838 y 1962 y encontró que las enfermedades infecciosas mas graves y comunes, venían disminuyendo consistentemente desde 1850 hasta la década de los 60 (1960), es decir, empezaron a bajar mucho antes de la introducción de vacunas y aún antes de muchas de las medicinas a las que se les atribuía las mejoras en la salud de las personas (McKeown y Record 1962).

  • ¿Qué pasó en 1850? Bueno, antes de 1850 la ciencia todavía no conocía el mecanismo a través del cual los microorganismos enferman a los humanos. La teoría de los gérmenes sólo es incorporada y probada en la segunda mitad del siglo IXX. Cuando llegan los siguientes personajes clave, hay un irrumpimiento en la forma de percibir las enfermedades y un completo nuevo enfoque hacia las mismas:

    • Joseph Lister (pionero de la cirugía antiséptica)
    • Louis Pasteur (Pasteurización)
    • Florence Nightingale (enfermera pionera en enfatizar la importancia de la limpieza personal incluyendo la ropa, para prevenir enfermedades)
    • Robert Koch (padre de la bacteriología moderna)

  • La tuberculosis, fiebre tifoidea, fiebre escarlata y cólera disminuyeron significativa y sostenidamente desde 1850 (McKeown y Record 1962, 12, table 3).

  • La medicina para tratar cualquiera de estas enfermedades no había sido desarrollada todavía en la segunda mitad del siglo 19, pero igual el contagio de estas bajaba y bajaba desde 1850 (McKeown, Brown, y Record 1972, 6).

  • En otro de los estudios de Mckeown se muestra como en 1931 las muertes por enfermedades infecciosas se había reducido a más de la mitad desde 1850, y estamos hablando que en 1931 todavía no se habían inventado ni las vacunas ni los antibióticos (que llegaron en el 41), que por lo menos hubieran podido explicar una parte de esta disminución en la mortalidad(McKeown, Record, y Turner 1975).

Disease Reduction of Mortality 1850-1900 Reduction of Mortality 1900-1935 Introduction of Sulfonamides and Antibiotics Introduction of Vaccine Comments
Tuberculosis 50% 66% (UK) 1937 - 1947 1954 -
Scarlet Fever 80% 90% (UK) 1937 - 1947 No Vaccine Deaths continued to decrease until virtually disappearing
Typhoid Fever 80% 80% (UK) 1937 - 1947 No Vaccine Deaths continued to decrease until virtually disappearing
Cholera 30% 30% (UK) 1937 - 1947 No Vaccine Deaths continued to decrease, but disease has not disappeared due to sanitation issues
Pertussis - 86% (UK) 1937 - 1947 1952 -
Measles - 82% (UK) - 1963 (USA), 1969 (UK) -
Diphtheria - 87% (USA) - 1941 -

Fuente: Todos los artículos de McKeown citados en este documento.

  • Evidentemente, los artículos de McKeown no fueron bien recibidos por todos. Algunos disputaban la afirmación de McKeown de que el aumento general de la población se debía a una disminución de la mortalidad, en lugar de un aumento de los nacimientos. Otros afirmaban que McKeown había interpretado parcialmente mal los datos y, por lo tanto, había sobrestimado el papel que el aumento del nivel de vida jugó en la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas. Sin embargo, ninguno pudo criticar su tesis principal: que la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas comenzó mucho antes de la introducción de medicamentos y vacunas (Szreter 1988).

  • Otro estudio de una pareja de americanos estadounidenses, él sociólogo de la universidad de Boston y ella una matemática de Harvard (John and Sonya McKinlay), publicaron, también en el 77, un estudio de la mortalidad en USA del 1900 -1973. Encontraron que:

  • La disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas había disminuido drásticamente ya antes de los 1940s, década de la primera vacuna.(McKinlay y McKinlay 1977).

  • Entre 1900 y 1973, hubo una disminución del 69.2 por ciento en la mortalidad general. Del total de la caída en la tasa de mortalidad estandarizada entre 1900 y 1973, el 92.3 por ciento ocurrió antes de 1950. Una parte importante de la disminución de las muertes por estas causas desde aproximadamente 1900 puede atribuirse a la desaparición virtual de estas enfermedades infecciosas. (McKinlay y McKinlay 1977, 11)

  • Que la disminución en muertes por enfermedades infecciosas habian disminuido drásticamente para los 1940s, decada de la primera vacuna (McKinlay y McKinlay 1977, 15).

Finalmente la misma CDC esta de acuerdo con estos números (Center for Disease Control 1980)

También, de acuerdo a un estudio publicado en 1999 por Gregory Armstrong y colegas de la CDC, la disminución de mortalidad por enfermedades infecciosas ya se había dado en un 90% en los 40’s. Que fue la década en que apenas se introdujo la primera vacuna en los Estados Unidos. (Armstrong, Conn, y Pinner 1999).

Reducción en mortalidad

Ahora bien, qué fue lo que hizo que disminuyera tan radicalmente la mortalidad?

  • Saneación pública: Acueductos centralizados y tratamiento de aguas, los cuales no existieron sino hasta mediados del siglo 19 (1850). Sólo hace menos de 200 años todo el sistema de desechos que conocemos hoy, no existía. Habían pozos en la tierra y/o acueductos supremamente precarios que sólo sacaban los desechos al río mas cercano, sin procesamiento alguno; y de ahí la gente sacaba el agua. En el momento en que en las zonas urbanas altamente pobladas empezaron a aparecer por la revolución industrial, se empezaron a crear acueductos y plantas de tratamiento de aguas. Es ahí cuando la mortalidad empieza también a disminuir drástica y rápidamente(Burian et al. 2000).

Y no es que esa agua sucia necesariamente fuera la causante de todas las enfermedades, pero es bien sabido que muchas enfermedades infecciosas se transmiten por medio del agua.

  • Teoría de gérmenes. Pasteur y otros padres de la microbiología llegaron con el mensaje (y la novedad!) de que permanecer limpios era clave en la prevención de enfermedades infecciosas. Lavarse las manos, lavar la ropa con frecuencia, bañarse, todo esto era una novedad. Pues no se conocía todo este mundo de los microorganismos. Cuando alguien decía que la causa de las enfermedades era un bichito invisible la gente se reía. Esto también fue clave. (Szreter 1988, 31).

  • La obsoletización de los caballos como medio de transporte. Un caballo promedio produce al rededor de 25 libras de excremento al dia. Ahora, multiplica eso por no se cuantos caballos, y piensa todo lo que iba a parar a las calles, atrayendo mosquitos que eran portadores de enfermedades, y proveyendo un espacio para la proliferación de bacterias como el tétano o la difteria (Tarr y McShane 1997). Al aparecer los vehículos motorizados al comienzos del siglo XX, este facilitador de enfermedades sale del panorama.

  • La importancia de mantener la comida limpia y la entrada de agencias reguladoras en este aspecto: El acceso a refrigeradores para mantener los alimentos frescos (Lobel 2016).

Reducción en Morbilidad o prevalencia de enfermedades

  • El reporte de morbilidad (número de casos) de las enfermedades infecciosas no van tan atrás en el pasado y es mucho menos exacto.

  • Pasa con esto algo parecido a al COVID: es muy difícil reportar el número de casos actuales. la gente se enferma, va al médico, es tratada, y regresa a sus tareas diarias. El médico no tiene que reportar a nadie qué enfermedad tenía cada persona. Puede que hoy en día se haga algo así, pero antes no.

  • El instituto de medicina publicó un reporte en 2002 “Immunization Safety Review” en el que reconoce el limitado papel de las vacunas en la prevención de infecciones (Institute of Medicine 2002):

El número de infecciones prevenidas por la vacunación es en realidad bastante pequeño en comparación con el número total de infecciones prevenidas por otras intervenciones higiénicas como agua limpia, alimentos y condiciones de vida (Institute of Medicine 2002, 7 (22))

  • En el caso de la morbilidad la historia es un poco diferente a la de la mortalidad, sobre todo para el caso del sarampión, las paperas, la varicela y la tosferina.

  • La introducción de estas vacunas si marcó una diferencia en el contagio, aunque no fue la única causa de su descenso. Todo lo que hablamos anteriormente de saneamiento de las ciudades, casas, calles, personas y comidas también ayudó con la morbilidad, pero si es visible el efecto de las vacunas para el caso de las enfermedades virales infantiles.

  • El efecto de estas cuatro vacunas sobre la disminución de sus respectivas enfermedades es obvio, pero no es así para el resto de enfermedades.

  • En cuanto a la morbilidad de enfermedades como la varicela, las paperas y la rubeola, hay menos información porque nunca han sido graves ni causantes de muerte (excepto en casos de desnutrición y deficiencias de micronutrientes severas). Pero sí son enfermedades que se han disminuido gracias a las vacunas.

Mito:

Gracias a las vacunas los niños hoy tienen mejor salud que nunca antes en la historia de la humanidad.

Realidad:

La disminución de enfermedades infecciosas se debe en su gran mayoría a la mejora de las condiciones de vida, no a las vacunas. Las vacunas han tenido un papel importante en la disminución de la morbilidad de algunas enfermedades infantiles virales, pero no en la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas en general. Lo que hizo esto fueron acciones de saneamiento y urbanización.

Prueba de esto es que enfermedades para las que nunca hubo vacuna como la fiebre tifoidea, la fiebre escarlata o el cólera, disminuyeron igual que aquellas para las que si hay vacuna, o más. Todo gracias al acceso a agua potable y otras medidas de saneación. Por eso hoy en día sólo hay cólera entre poblaciones sin acceso a agua potable.

Enfermedades Crónicas

Y cuando las enfermedades virales y bacterianas disminuyeron radicalmente, empezamos a ver la aparición y aumento de enfermedades crónicas y autoinmunes que no existían antes. Veamos la tendencia general de las enfermedades crónicas en los últimos años, usando como ejemplo las enfermedades crónicas más comunes en los Estados Unidos.

Vale la pena preguntarse por qué. Qué es lo que está causando todos estos desordenes de salud en nuestra niñez (Y no tan niñez! La primera generación de autistas ya están en sus 40s). La ciencia tiene que entrar a evaluar las vacunas con rigor científico y libre de conflictos de interés para poder por fin dar un veredicto irrefutable en cuanto a este debate.

Lugar Tipo de enfermedad Nombre de la enfermedad Grupo de edad Prevalencia Aumento/Disminución Años de datos Fuentes Notas
EE. UU. Física Asma 0-19 14,6% Aumento del 18% 2003-2012 CDC Afección respiratoria común.
EE. UU. Física Autismo 0-19 2,3% Aumento del 390% 2003-2012 CDC Trastorno del desarrollo neurológico; los métodos de diagnóstico pueden influir en la prevalencia.
EE. UU. Física TDAH 0-19 9,9% Aumento del 44% 2003-2012 CDC Diagnosticado principalmente en la infancia; afecta la atención y la concentración.
EE. UU. Física Diabetes tipo 1 Todas las edades No especificado Aumento del 52% 1997-2010 Mencionado en el texto Enfermedad autoinmune que afecta la producción de insulina.
EE. UU. Física Diversas (habla, visión, audición, alergias, epilepsia) Varias edades 5,0% Aumento significativo 1988-2000 Encuestas Nacionales de Salud Afecta a varios sistemas y funciones del cuerpo.
EE. UU. Condiciones complejas Condiciones complejas (hospitalización) 0-4 Aumento del 24% 1993-2005 Mencionado en el texto Alta carga para los recursos sanitarios.
EE. UU. Condiciones complejas Condiciones complejas (hospitalización) 0-4 (2+ condiciones) Aumento del 100% 1993-2005 Mencionado en el texto Aumento significativo de las condiciones concurrentes.
EE. UU. Condiciones complejas Alto uso de medicamentos Todas las edades 25% (cualquier medicamento) No especificado 2009 Datos de Medco Posible aumento del manejo de enfermedades crónicas.
EE. UU. Condiciones complejas Alto uso de medicamentos Todas las edades 7,1% (2+ medicamentos) No especificado 2009 Datos de Medco Mayor dependencia de múltiples medicamentos.
Reino Unido Física Asma Niños 9,1% No especificado Actual Mencionado en el texto Afección respiratoria común.
Reino Unido Física Diabetes tipo 1 Niños 0,19% No especificado Actual Mencionado en el texto Enfermedad autoinmune que afecta la producción de insulina.
Reino Unido Física Alergias alimentarias Niños menores de 3 años 7,1% No especificado Actual Mencionado en el texto Puede causar reacciones potencialmente graves.
Israel Física Diabetes tipo 1 Niños No especificado Aumento del 52% 1997-2010 Mencionado en el texto Enfermedad autoinmune que afecta la producción de insulina.
Israel Física Asma 8º grado 8% No especificado 2008 Mencionado en el texto Afección respiratoria común.
Israel Física Alergias alimentarias Niños en edad escolar No especificado No especificado Actual Mencionado en el texto Puede causar reacciones potencialmente graves.
Israel Mental/Desarrollo TDAH Niños 14,4% Aumento del 6,8% 2005-2014 Servicios de Salud Maccabi Afecta la atención y la concentración; los métodos de diagnóstico pueden influir en la prevalencia.
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Referencias

Armstrong, Gregory L., Laura A. Conn, y Robert W. Pinner. 1999. «Trends in Infectious Disease Mortality in the United States During the 20th Century». JAMA 281 (1): 61-66. https://doi.org/10.1001/jama.281.1.61.
Burian, Steven J., Stephan J. Nix, Robert E. Pitt, y S. Rocky Durrans. 2000. «Urban Wastewater Management in the United States: Past, Present, and Future». Journal of Urban Technology 7 (3): 33-62. https://doi.org/10.1080/713684134.
Center for Disease Control. 1980. «Reported Morbidity and Mortality in the United States Annual Summary 1979». v. 28, no. 54. Atlanta, Giorgia. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/1577.
Institute of Medicine. 2002. Immunization Safety Review: Multiple Immunizations and Immune Dysfunction. Editado por Kathleen Stratton, Christopher B. Wilson, y Marie C. McCormick. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/10306.
Lobel, Cindy R. 2016. «Food in 19th-Century American Cities». En Oxford Research Encyclopedia of American History. https://doi.org/10.1093/acrefore/9780199329175.013.281.
McKeown, Thomas, R. G. Brown, y R. G. Record. 1972. «An Interpretation of the Modern Rise of Population in Europe». Population Studies 26 (3): 345-82. https://doi.org/10.2307/2173815.
McKeown, Thomas, y R. G. Record. 1962. «Reasons for the Decline of Mortality in England and Wales during the Nineteenth Century». Population Studies 16 (2): 94-122. https://doi.org/10.2307/2173119.
McKeown, Thomas, R. G. Record, y R. D. Turner. 1975. «An Interpretation of the Decline of Mortality in England and Wales during the Twentieth Century». Population Studies 29 (3): 391-422. https://doi.org/10.2307/2173935.
McKinlay, John B., y Sonja M. McKinlay. 1977. «The Questionable Contribution of Medical Measures to the Decline of Mortality in the United States in the Twentieth Century». The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society 55 (3): 405-28. https://doi.org/10.2307/3349539.
Szreter, Simon. 1988. «The Importance of Social Intervention in Britain’s Mortality Decline c.1850–1914: A Re-interpretation of the Role of Public Health1». Social History of Medicine 1 (1): 1-38. https://doi.org/10.1093/shm/1.1.1.
Tarr, Joel A, y Clay McShane. 1997. «The Centrality of the Horse in the Nineteenth-Century American City». The making of urban America, 105-30.